低風(fēng)險(xiǎn)癌癥通常侵襲性弱，患者生存希望也比較大。然而，隨著癌癥篩查的普及，很多癌前病變和低風(fēng)險(xiǎn)癌癥患者可能會(huì)面臨過(guò)度診斷和隨后頻繁檢測(cè)的負(fù)擔(dān)。
我們應(yīng)當(dāng)如何看待一種疾病是需要治療，還是無(wú)需多慮的身體異常？對(duì)于低風(fēng)險(xiǎn)癌癥，應(yīng)該更名，不再稱(chēng)其為“癌”嗎？《英國(guó)醫(yī)學(xué)期刊（BMJ）》近日就此刊登了幾位專(zhuān)家的有力觀點(diǎn)和深度探討，可謂醫(yī)學(xué)界的“神仙吵架”。
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支持更名，不是癌癥
在臨床定義中，癌癥是指如果不治療，將持續(xù)發(fā)展并擴(kuò)散到其他器官，最終致命的一類(lèi)疾病。然而，我們口中通常所說(shuō)的癌癥，涵蓋了轉(zhuǎn)移概率極低（20年內(nèi)進(jìn)展概率＜5%）到高度侵襲性（1-2年內(nèi)進(jìn)展概率＞75%）的各種腫瘤。
要知道，幾乎沒(méi)有任何其他的醫(yī)學(xué)診斷，會(huì)像“癌癥”這樣令人恐慌。美國(guó)加州大學(xué)舊金山分校（UCSF）的Laura J Esserman博士提出，出于人道關(guān)懷，專(zhuān)業(yè)人員最好嚴(yán)謹(jǐn)使用“癌癥”這個(gè)字眼，以免給患者帶來(lái)不必要的侵入性檢查和治療，從而造成心理、身體和經(jīng)濟(jì)上的額外負(fù)擔(dān)。
極低風(fēng)險(xiǎn)病變的過(guò)度診療
一些常見(jiàn)癌癥，如甲狀腺癌、前列腺癌和乳腺癌中的一些亞型，都屬于低風(fēng)險(xiǎn)病變。比如，同樣診斷為“乳腺癌”，有一些是早期復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)就很高的腫瘤，需要化療或生物治療；有一些在晚期才會(huì)復(fù)發(fā)，可以通過(guò)激素治療來(lái)緩解病情；還有一些風(fēng)險(xiǎn)極低，即便不進(jìn)行全身治療，10年存活率也有100%。Esserman博士認(rèn)為，那些“惰性”的，很少轉(zhuǎn)移的病癥，顯然不屬于臨床意義上的癌癥。
同時(shí)，隨著癌癥篩查普及，超低風(fēng)險(xiǎn)癌癥的發(fā)病率卻在持續(xù)增加。比如，篩查檢出的乳腺癌中多達(dá)35%可能屬于超低風(fēng)險(xiǎn)類(lèi)別；所有檢測(cè)到的“乳腺癌”中有25%是導(dǎo)管內(nèi)原位癌（DCIS，非常早期的病變，未侵犯基底膜腫瘤，與鄰近正常組織有明顯界限，很少致命）。
過(guò)去十年來(lái)，在美國(guó)，每年有6-7萬(wàn)女性手術(shù)切除了DCIS，但侵襲性癌癥的發(fā)病率仍在繼續(xù)上升。這提示，這種極低風(fēng)險(xiǎn)乳腺癌是發(fā)展為侵襲性癌癥的一個(gè)危險(xiǎn)因素，但未必需要立刻手術(shù)切除。
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另外，對(duì)于這些極低風(fēng)險(xiǎn)的病變，緩和治療手段原本是可行的，但現(xiàn)實(shí)中卻很難做到。因?yàn)橐坏┍桓嬷加小鞍┌Y”，患者會(huì)難以接受觀察等待的建議。
隨著科學(xué)發(fā)展，基因檢測(cè)等手段已經(jīng)能夠幫助我們更好地識(shí)別疾病的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，超低風(fēng)險(xiǎn)病變的分子標(biāo)記物等研究也正在開(kāi)展，但我們還沒(méi)有用它們來(lái)改變我們定義癌癥的方式。
積極監(jiān)測(cè)也是一種選擇
對(duì)于低風(fēng)險(xiǎn)DCIS的女性而言，大多數(shù)人原本可以不接受任何干預(yù)的情況下活很久，而且生活質(zhì)量不差。而現(xiàn)實(shí)中，她們接受手術(shù)，在隨后的一生中都難免擔(dān)心復(fù)發(fā)。Esserman博士認(rèn)為，我們應(yīng)該為患者提供積極監(jiān)測(cè)的選項(xiàng)。
但積極監(jiān)測(cè)面臨的一個(gè)挑戰(zhàn)是，需要從“低風(fēng)險(xiǎn)癌癥”中準(zhǔn)確識(shí)別出真正具有高風(fēng)險(xiǎn)的極少數(shù)患者，以免他們錯(cuò)過(guò)有效治療。
未來(lái)，分子醫(yī)學(xué)和人工智能的進(jìn)步或許能讓癌癥篩查更精確，促進(jìn)個(gè)體化醫(yī)療的進(jìn)步，讓更多人獲益。低風(fēng)險(xiǎn)患者更少經(jīng)歷不必要的診療，而將診療資源聚焦于真正需要治療的患者群體。
▲分子醫(yī)學(xué)和人工智能的進(jìn)步或許能讓癌癥篩查更精確（圖片來(lái)源：123RF）
還是應(yīng)該稱(chēng)為“癌”
英國(guó)威爾士大學(xué)醫(yī)院的組織病理學(xué)家Murali Varma博士則持相反意見(jiàn)。由于活檢僅能提供與腫瘤組織樣本而非整個(gè)腫瘤有關(guān)的信息，如果不對(duì)低風(fēng)險(xiǎn)癌癥患者進(jìn)行治療，很難完全確保他們不會(huì)出現(xiàn)進(jìn)展。
當(dāng)然，對(duì)低風(fēng)險(xiǎn)癌癥患者的治療和干預(yù)，也反過(guò)來(lái)讓醫(yī)生在臨床實(shí)踐中，缺乏機(jī)會(huì)觀察低風(fēng)險(xiǎn)癌癥完全自然的發(fā)展過(guò)程，因此也可能進(jìn)一步導(dǎo)致對(duì)過(guò)度診斷情況的低估。
但與之相比，低風(fēng)險(xiǎn)癌癥更名可能導(dǎo)致對(duì)疾病性質(zhì)的混淆，這更讓人擔(dān)心。去除癌癥的標(biāo)簽，也可能會(huì)影響患者所獲得的醫(yī)療支持。另外，即使對(duì)低風(fēng)險(xiǎn)癌癥更名，只要一旦伴隨“長(zhǎng)期隨訪”的建議，并不會(huì)減輕患者的心理和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
公眾教育是關(guān)鍵
由于癌癥的預(yù)后受到癌癥類(lèi)型、分級(jí)和分期等多個(gè)因素的影響，Murali Varma博士指出，比起如何命名，從公眾到醫(yī)療專(zhuān)業(yè)人員，讓每個(gè)人都了解癌癥診斷的真正含義更為重要。
例如，5cm的乳頭狀甲狀腺癌轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)很高，而同樣的腫瘤，如果只有0.5cm，那么切除后可能就完全無(wú)害，但如果不及時(shí)治療，則可能進(jìn)展為高風(fēng)險(xiǎn)癌癥。
▲不同的乳頭狀甲狀腺癌的風(fēng)險(xiǎn)截然不同（圖片來(lái)源：123RF）
良惡性不是對(duì)立面，而是風(fēng)險(xiǎn)連續(xù)增加的過(guò)程
一種常見(jiàn)的誤解是，良性和惡性腫瘤在生物學(xué)上截然不同。而事實(shí)上，良性和惡性不是非黑即白，預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)是一個(gè)逐漸連續(xù)增加的過(guò)程。區(qū)分良惡性界限的預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)閾值可能是人為確定的。這個(gè)界限的閾值過(guò)低，會(huì)導(dǎo)致過(guò)度診斷；過(guò)高又會(huì)導(dǎo)致治療不足。
因此，Murali Varma博士提出的另一項(xiàng)建議是，重新校準(zhǔn)癌癥病理診斷的閾值，以便將一些極低風(fēng)險(xiǎn)的癌癥歸類(lèi)為良性腫瘤。但前提是，公眾受到了良好的教育，能夠理解良性腫瘤意味著低風(fēng)險(xiǎn)，而不是沒(méi)有風(fēng)險(xiǎn)。
